論小結(jié)胸湯的證治

　　[原文]

　　小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。(138)

　　黃連一兩 半夏半升，洗 栝樓實(shí)大者一枚

　　上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。

　　[提要]

　　論小結(jié)胸的證治。

　　[闡論]

　　小結(jié)胸病多為表邪入里，或表證誤下，邪熱內(nèi)陷，與心下之痰相結(jié)而成。“正在心下”說明小結(jié)胸的病位比大結(jié)胸“從心下至少腹”的范圍為小，僅局限于心下 (胃脘部)；“按之則痛”，說明小結(jié)胸的疼痛比大結(jié)胸為輕，心下硬滿，按之始痛，不按不痛；“脈浮滑”，浮主陽熱，其結(jié)為淺，滑主痰熱，其結(jié)未深，屬痰熱互結(jié)，病勢輕淺，故稱小結(jié)胸病，治用小陷胸湯，以清熱化痰、開結(jié)止痛。

　　小陷胸湯具有辛開苦降、清熱滌痰散結(jié)之功。其中黃連苦寒，能瀉心下熱結(jié)；半夏辛溫，善滌心下痰飲；栝樓實(shí)甘寒滑潤，除能蕩熱滌痰、導(dǎo)痰開結(jié)以下行之外，尚可助黃連清熱，協(xié)同半夏化痰。三藥配合，相得益彰，使痰熱各自分清，結(jié)滯得以開散。本證與大陷胸湯證相比，則有大小、緩急之分。本證黃連之清泄熱結(jié)，輕于大黃之瀉熱破結(jié)；半夏之化痰開結(jié)，緩于甘遂之滌痰逐水；栝樓實(shí)之清熱潤下，輕于芒硝之軟堅(jiān)瀉實(shí)。故本方較大陷胸湯為緩，所以名小陷胸湯?？梢姺接写笮?，藥有峻緩，同名“陷胸”而有大小不同。

　　小結(jié)胸證與大結(jié)胸證的異同：二者皆為熱實(shí)結(jié)胸，但邪結(jié)有深淺，證候有輕重，病勢有緩急，病位有大小，故有大、小結(jié)胸之分別，應(yīng)進(jìn)行分辨，論治才有準(zhǔn)則。大結(jié)胸證是熱與水結(jié)，病位在心下至少腹，證見硬滿疼痛；脈見沉緊，證重勢急，所以治療當(dāng)瀉熱逐水，用大陷胸湯；小結(jié)胸證是熱與痰結(jié)，正在心下，證見按之則痛、脈見浮滑，證輕勢緩，所以治療當(dāng)清熱滌痰，用小陷胸湯。小結(jié)胸病的“按之則痛”是指不按不痛，但臨床上每遇到有不按亦痛者，不過痛勢比較輕微，余在臨床上就常遇到這類病人。此外，除本條敘述的證候外，還可有舌紅、苔黃滑或黃膩等，皆可作為辨證的依據(jù)。筆者體會(huì)：小結(jié)胸證類似胃脘痛屬于痰熱致病者，采用本方治療效果為佳。正如陸淵雷說：“小結(jié)胸與痞，俱是胃炎。故其證極相似，但小結(jié)胸多黏液耳。”若從小結(jié)胸證的表現(xiàn)“正在心下，按之則痛”來看，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急慢性胃炎的上腹部疼痛、脹滿，以及上腹有壓痛等癥狀和體征基本相符。

　　小陷胸湯以栝樓為主藥，并取先煎，后納諸藥，可增強(qiáng)化痰開結(jié)下行之力，故常見藥后熱除痰消，大便排出黃色黏液，病亦隨之而愈。栝樓甘苦而寒，具有清熱潤肺、化痰散結(jié)、導(dǎo)滯滑腸、活血化瘀、通痹止痛的作用。仲景有時(shí)用栝樓實(shí)，有時(shí)用栝樓根。因根與實(shí)的功用各有異同。用根者，根長于生津止渴、降火潤燥，專治口渴；用實(shí)者，多以開結(jié)、化痰、通痹、止痛、降氣，此之經(jīng)驗(yàn)，臨床當(dāng)深入體會(huì)。仲景用栝樓止痛除本方外，尚有《金匱要略》中所載的栝樓薤白白酒湯和栝樓薤白半夏湯治療胸痹疼痛，都以栝樓為主要藥物。以上皆說明栝樓有化瘀止痛的作用。此外，栝樓也是治療乳癰的常用藥，與蒲公英、乳香、沒藥等同用，效果較好。余又常用栝樓配合當(dāng)歸、生芪、通草、漏蘆等用來催乳，臨床效果滿意。又據(jù)現(xiàn)代藥理證實(shí)，栝樓對癌細(xì)胞有一定的抑制作用，并有栝樓皮的效果優(yōu)于栝樓仁之說，而筆者臨床則常用全栝樓。如1985年10月治一個(gè)年已70歲的男性病人，他因患胰腺癌于某院手術(shù)，雖剖腹但因病灶廣泛而未行切除術(shù)，術(shù)后創(chuàng)口愈合，出院后要求中藥治療。證見心下痞塞，脹滿不適，時(shí)有疼痛牽引背部，惡心嘔逆，口苦且干，但飲水不多，不欲飲食，大便干燥難解，體質(zhì)消瘦，舌紅絳少苔，脈沉弦。證屬痰熱互結(jié)，心下痞塞，故取半夏瀉心湯合小陷胸湯化裁，以清熱滌痰，開結(jié)消痞。在治療過程中全栝樓是始終必用之品。治療三月，疼痛基本消失，服藥半年，復(fù)查，病情穩(wěn)定。追訪四年未見復(fù)發(fā)。