炙甘草湯的應(yīng)用要點(diǎn)

　　炙甘草湯是經(jīng)方中常用方劑之一，因其能使斷脈復(fù)續(xù)，故又名復(fù)脈湯，后世醫(yī)家稱其為“一切滋補(bǔ)之劑，皆自此方而變化之。”（明·李梴）“虛勞中潤(rùn)燥復(fù)脈之神方也。”（清·徐彬）仲景治心悸，王燾治肺痿，孫思邈治肺癆，三者皆認(rèn)為是津耗燥淫之證。當(dāng)代醫(yī)家對(duì)此方進(jìn)行了進(jìn)一步的探討，將此方印定為通陽(yáng)復(fù)脈、益氣養(yǎng)血之劑，其治療證候以心悸、氣短、胸中煩悶、苔薄、脈不整為主癥，凡見于內(nèi)科循環(huán)系統(tǒng)疾病的治療。

　　為便于探討，特將炙甘草湯原文摘錄如下：

　　《傷寒論》177條云：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”

　　炙甘草湯：炙甘草四兩、生姜三兩、人參二兩、桂枝三兩（去皮）、生地一斤（酒洗）、阿膠二兩、麥冬半斤、麻仁半斤、大棗30枚。”
 

　　結(jié)代脈考

　　脈結(jié)代是炙甘草湯的重要指征，如果將脈結(jié)代改為其他脈象，那后文的“心動(dòng)悸”可能就不是炙甘草湯證了。所以“脈結(jié)代”對(duì)于炙甘草湯是必備的前題?！秱摗?78條云：“脈按之來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)者，名曰結(jié)。又脈來(lái)動(dòng)而中止，更來(lái)小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名曰結(jié)陰也。脈來(lái)動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代陰也。得此脈者，必難治。”結(jié)者，澀而不利，緩而時(shí)止，止而復(fù)來(lái)，主病為氣血凝滯；代者，貸也，恒產(chǎn)告罄，脈來(lái)中止，不能自還，主病為氣血大虛。結(jié)脈代脈皆屬陰脈，二脈同見者，唯炙甘草湯而已。二脈相比，代脈之候較結(jié)脈為重。有單見結(jié)脈者，有單見代脈者，有結(jié)脈與代脈交替相見者，也有結(jié)脈與代脈同見者。如果出現(xiàn)代脈，必有結(jié)脈伴隨，很可能是器質(zhì)性心臟??；而心律失常者，均可見結(jié)脈，但并一定出現(xiàn)代脈。無(wú)論是結(jié)脈或代脈，或結(jié)代脈同見，都表明心臟氣陰虧損、血脈瘀滯，唯輕重不等而已。據(jù)88例炙甘草湯證脈象統(tǒng)計(jì)，所見結(jié)脈者85例（96%），代脈80例（91%），其他為細(xì)脈與微脈等。（見《關(guān)慶增等《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012.8:312）對(duì)此脈象，醫(yī)者首先選用的是炙甘草湯。

　　何為君藥

　　炙甘草湯何為君藥，這應(yīng)當(dāng)沒有什么疑問的。但在古代醫(yī)家那里，卻有不同認(rèn)知。清代傷寒學(xué)家柯韻伯就不認(rèn)為炙甘草是君藥，他認(rèn)為生地是君藥，而炙甘草為佐藥，他說(shuō)：“反以甘草名方者，藉以載藥入心，補(bǔ)離中之虛以安神明耳。”是說(shuō)甘草僅是引經(jīng)藥，是載藥入心安神的。即使《傷寒貫注集》作者尤在涇，也不認(rèn)為炙甘草是君藥，這種認(rèn)知至今仍有附和聲者。但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，炙甘草應(yīng)為君藥無(wú)疑，其作用為“主持胃氣以資脈之本源”（陳修園語(yǔ)）。《靈樞·決氣》篇云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”，中焦化源充足，則氣血足，氣血足則心脈暢，何患脈之結(jié)代！陶弘景更明確地說(shuō)，甘草有“通經(jīng)脈，利血?dú)?rdquo;之功能?；騿栔礁什菟膬?，生地黃一斤，不應(yīng)以量多者為君藥嗎？非也！經(jīng)方中君藥用量小于方中他藥者，如桔梗湯、白頭翁湯、竹葉石膏湯、甘草附子湯、黃芪桂枝五物湯、瓜蔞薤白半夏湯，以及百合類方等，即是明證。

　　劑量之疑

　　原方中陰性藥物用量重，如生地黃（一斤）、麥冬（半升）、阿膠（二兩）、麻仁（半升）、大棗（30枚）；而陽(yáng)性藥物用量輕，如人參（二兩）、生姜（三兩）、桂枝（三兩）。比較起來(lái)，陰性藥物與陽(yáng)性藥物用量之比為7:3，陰主靜，陽(yáng)主動(dòng)，如此怎能通血脈而除心悸？特別是大劑量使用甘寒性味之生地黃，滋陰生血力宏，其性能主靜而非動(dòng)，是否會(huì)影響血脈之運(yùn)行？對(duì)于這個(gè)問題，不少醫(yī)家都做了解釋。曹穎甫云：“蓋本方由七分陰藥，三分陽(yáng)藥，陰藥為體，陽(yáng)藥為用。生地至少當(dāng)用六錢，桂枝至少亦須錢半，方有效力。”岳美中則解釋道：“陰藥非重量，則倉(cāng)卒間無(wú)能生血補(bǔ)血，但陰本主靜，無(wú)力自動(dòng)，必憑借陽(yáng)藥主動(dòng)者以推之挽之而激促之，才能入于心，催動(dòng)血行，使結(jié)代之脈去，動(dòng)悸之證止。假令陰陽(yáng)之藥平衡，則濡潤(rùn)不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，僅得點(diǎn)滴之雨露，立見晞干，又怎能潤(rùn)枯澤槁呢？”這種分析頗有見地，值得我們借鑒。但大劑量的生地黃會(huì)引起腹瀉，對(duì)此筆者常加入炒山楂伍之，以免腹瀉之虞。

　　麻仁之用

　　對(duì)于方中配用麻仁有些人不理解，認(rèn)為麻仁是潤(rùn)腸之品，不宜使用；還有的認(rèn)為麻仁為棗仁之誤，應(yīng)改為棗仁。如柯韻伯曾云：“此證當(dāng)用酸棗仁，肺痿用麻子仁。”（見《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》）其實(shí)麻仁在方中不單純是潤(rùn)腸，更多的是潤(rùn)血脈之舉。明代張景岳曾說(shuō)，麻仁有“潤(rùn)心肺，滋五臟”之功效。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，麻仁與麥冬、阿膠、生地黃都以滋陰潤(rùn)燥為務(wù)，如清·錢璜云：“麥冬、地黃、阿膠、麻仁，同為潤(rùn)經(jīng)益血復(fù)脈通心之劑也。”麻仁確實(shí)是以潤(rùn)腸通便見長(zhǎng)，所以我們?cè)趹?yīng)用時(shí)，要問一問病患大便如何，伴有便秘者，放膽用之，少則10克，多則30克；若有慢性腹瀉，一日數(shù)次，糞便不成形者，可以用小劑量，以不超過(guò)10克為宜。筆者對(duì)伴有腹瀉者，麻仁量10克，與肉豆蔻10克相伍，此潤(rùn)而固之之法也。

　　水酒共煎

　　炙甘草湯方后云：“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣；內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。”經(jīng)方中用酒者，除此方外，還有苦酒（苦酒湯）、白酒（瓜蔞薤白白酒湯）等。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，漢之苦酒，即今之醋；白酒與清酒，即今之米酒，《周禮·天官·酒正》載有“三酒”，即事酒、白酒、清酒，三者皆用米加酒曲發(fā)酵而成，俗稱米酒。酒之氣熱味辛，有溫陽(yáng)通脈之力，與水濃煎，汁多氣少，陰液充盈血脈，以利于結(jié)代脈之復(fù)常。但多數(shù)醫(yī)家體驗(yàn)到，酒之于炙甘草湯，并非必用之品。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，在88例古今醫(yī)案中，除11例有水、清酒煎藥外，余均未論及。（見《關(guān)慶增等《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012.8:313）對(duì)于不耐飲酒者，最好棄之不用，以免使心悸加劇。

　　加減之妙

　　經(jīng)方的加減是有一定規(guī)律的，不可隨意更替。在《傷寒雜病論》中已有加減之范例。例如小青龍湯、真武湯、小柴胡湯、四逆散等方，均有不同加減之法。曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》炙甘草湯條下說(shuō)：“古方之治病，在《傷寒》《金匱》中，仲師原示人加減之法，而加減之藥味，要不必出經(jīng)方之外，如陰虧加人參而去芍藥，腹痛加芍藥而去黃芩，成例俱在，不可誣也。如予用此方，于本證相符者則用本方，因次公（指章次公治驗(yàn)）于下利者去麻仁，遂于大便不暢者重用麻仁，或竟用大黃，遇寒濕利則合附子理中，于臥寐不安者，加棗仁、朱砂，要不過(guò)隨證用藥，絕無(wú)異人之處，仲景之法固當(dāng)如此也。”但觀今日經(jīng)方之加減，多有杜撰之嫌，有的只選炙甘草湯二三味，而加入五六味，仍曰炙甘草湯治驗(yàn)，這種自撰方而冠以經(jīng)方名者隨手可見。治驗(yàn)雖真，但已無(wú)經(jīng)方之味。筆者認(rèn)為，要探討經(jīng)方真諦，在不影響原方君臣佐使結(jié)構(gòu)的前題下，盡量采用經(jīng)方之加減，即或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，以增減二三味或三四味為好，不可隨意增減，喧賓奪主。

　　炙甘草湯臨證活用體會(huì)

　　炙甘草湯又名復(fù)脈湯，方藥組成為：炙甘草、生姜、人參、生地、桂枝、阿膠、麥冬、麻仁、大棗，以清酒與水共煎，有通陽(yáng)復(fù)脈、滋陰養(yǎng)血之功，其方證的病機(jī)乃心之陰陽(yáng)兩虛。

　　《傷寒論》177條說(shuō)：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，此條只有14個(gè)字，就將心悸之病因、病機(jī)、診斷和治法顯示俱全，實(shí)乃言簡(jiǎn)意賅，臨證辨治心悸，理解此條并活用炙甘草湯確能獲取良好的療效。

　　炙甘草湯又名復(fù)脈湯，方藥組成為：炙甘草、生姜、人參、生地、桂枝、阿膠、麥冬、麻仁、大棗，以清酒與水共煎，有通陽(yáng)復(fù)脈、滋陰養(yǎng)血之功，其方證的病機(jī)乃心之陰陽(yáng)兩虛。現(xiàn)代研究表明，炙甘草湯對(duì)多種原因所致的心律失常有顯著的抑制作用，現(xiàn)多用于各類心律失常、病毒性心肌炎、冠心病、風(fēng)心病、心血管神經(jīng)癥、肺心病等屬于心之陰陽(yáng)兩虛者。筆者臨證活用此方有一定的體會(huì)，介紹如下：

　　房　顫

　　患者康某，男，66歲。陣發(fā)性心慌氣短1年余，加重10余天，2010年1月6日初診。有高血壓病史5年。1年前因勞累而出現(xiàn)較嚴(yán)重的心慌氣短，在某醫(yī)院診為心律失常，房顫，快速心室反應(yīng)，經(jīng)治后好轉(zhuǎn)。此后，常因疲勞過(guò)度、感冒、生氣等因素而發(fā)病。10余天前，因感冒發(fā)熱而過(guò)量應(yīng)用退熱針?biāo)?，大汗一夜又發(fā)病，心慌不安，動(dòng)輒加重，伴氣短、乏力，每日數(shù)次發(fā)作，多方治療，效不明顯，求治。診見：精神差，總想睡，面色暗，心悸氣短，畏冷，時(shí)出虛汗，咽干，無(wú)口苦、口渴，納差，眠可，二便調(diào)，唇暗，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉細(xì)數(shù)。心電圖示：心肌呈缺血型改變（前壁），房顫，快速心室反應(yīng)。四診合參，辨證為太陽(yáng)、太陰、少陰合病，陰陽(yáng)兩虛，營(yíng)衛(wèi)不和，治宜通陽(yáng)復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

　　方予炙甘草湯化裁：炙甘草40g，生地45g，黨參、桂枝、生姜各30g，炮附子（先煎1小時(shí)）、麥冬、阿膠（烊化）、五味子各15g，山萸肉60g，紅棗12枚（掰開），黃酒100ml，5服，日1服，水煎分2次服。

　　二診：訴1服藥后，即覺心慌氣短減輕，4服藥后精神轉(zhuǎn)佳，虛汗減少，仍感乏力，上方炮附子加至20g（先煎1小時(shí)），又據(jù)證加減服藥10服，諸癥悉除。

　　按：該案病人年高久病陽(yáng)氣虧虛，又加之感冒誤治過(guò)汗傷及陰津，汗為心之液，過(guò)汗耗傷心陰，又損心陽(yáng)，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不足，致使心氣無(wú)力推動(dòng)血脈正常運(yùn)行，心血不能養(yǎng)心以主血脈而致諸癥，六經(jīng)辨證屬太陽(yáng)中風(fēng)表虛，太陰、少陰陽(yáng)氣虧損，血虛津傷。故主以炙甘草湯“補(bǔ)中、生血、復(fù)脈為急，通行營(yíng)衛(wèi)為主也”（《醫(yī)宗金鑒》），方中以炙甘草為君，補(bǔ)中氣，滋化源，通經(jīng)脈，利血?dú)狻Ｉ?、紅棗量重輔助炙甘草以充氣血生化之源，養(yǎng)心陰，補(bǔ)心血。桂枝溫通心陽(yáng)，黃酒助桂枝以振奮心陽(yáng)，活血通脈。生姜配黨參、桂枝、黃酒以益衛(wèi)氣；紅棗配麥冬、棗仁、炙甘草以益營(yíng)血。五味子益心氣，斂腎陰，生津止汗；山萸肉“主心下邪氣、寒熱、溫中”（《本經(jīng)》），“斂正氣而不斂邪氣”，加之既可補(bǔ)陽(yáng)又可滋陰，“收斂元?dú)猓褡骶?rdquo;，“兼能通利氣血”。全方陰陽(yáng)藥相配，陰主靜，陽(yáng)主動(dòng)，心陽(yáng)溫通，氣血充沛，血脈和利，心神得養(yǎng)，所以一服即效。二診加炮附子，意在鼓舞元陽(yáng)，振奮心陽(yáng)以通血脈。方證相應(yīng)，標(biāo)本兼顧，故療效明顯。

　　病毒性心肌炎（頻發(fā)房早）

　　患者張某，女，37歲。陣發(fā)性心慌胸悶伴頭暈乏力半年余，加重1周，2009年11月12日初診。素體虛弱，半年前因感冒后出現(xiàn)嚴(yán)重的心慌胸悶伴頭暈乏力而在某醫(yī)院診為病毒性心肌炎，住院治療12天，出院后，體質(zhì)更虛，感冒及疲勞皆可誘發(fā)心慌胸悶伴頭暈乏力，1周前，因感冒而癥狀頻發(fā)，非常痛苦，求治。診見：面色無(wú)華，精神萎頓，心慌不能自主，并伴胸悶，頭暈，乏力，腰部酸涼，動(dòng)輒自汗不止，無(wú)口苦，口渴不欲飲，納差，眠差，二便可，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈細(xì)弱結(jié)。心電圖示：1.頻發(fā)房性早搏；2.部分導(dǎo)聯(lián)ST輕度壓低。四診合參，辨證為太陰、少陰合病，氣血陰陽(yáng)俱虛。治宜益氣通陽(yáng)，滋陰養(yǎng)血，寧心定悸。

　　方予炙甘草湯、黃芪建中湯、桂枝加附子湯合方化裁：炙甘草、黃芪各40g，生地50g，茯神、炒棗仁各30g，炮附子（先煎1小時(shí)）、桂枝、白芍、黨參、生姜各20g，阿膠（烊化）、麥冬、五味子各15g，紅棗12枚（掰開），黃酒100ml，5服，日1服，水煎分2次服。

　　二診：心慌胸悶、頭暈、自汗明顯好轉(zhuǎn)，仍乏力，腰酸涼，上方加炮附子量至30g，繼服5服。

　　三診：精神轉(zhuǎn)佳，諸癥明顯減輕，在上方基礎(chǔ)上據(jù)證加減又服藥20服，諸癥消失。

　　按：患者素體虛弱，陽(yáng)氣不足，又加之復(fù)感邪毒，侵淫心脈，損傷心之氣血陰陽(yáng)，以致心脈失養(yǎng)而致諸癥，六經(jīng)辨證屬太陰里寒中虛，營(yíng)衛(wèi)不足，少陰中風(fēng)陽(yáng)氣虛弱。故一診主以炙甘草湯通陽(yáng)復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血，方中以五味子易麻仁，以加強(qiáng)收養(yǎng)心氣、斂心陰之力。清代醫(yī)家尤在涇在《金匱要略心典》中云：“欲求陰陽(yáng)之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”，此為治病求本之要言，故合以黃芪建中湯建中氣，和陰陽(yáng)，則氣血自生，心有所養(yǎng)。再合以桂枝加附子湯，溫經(jīng)扶陽(yáng)，固表止汗，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，化氣生津，亦為治本之法。二診加炮附子意在加強(qiáng)扶陽(yáng)之力，一則外固衛(wèi)陽(yáng)以止汗，二則上助心陽(yáng)以通脈，三則中溫脾陽(yáng)以資化源。加茯神、炒棗仁在于寧心安神，近代著名中醫(yī)臨床家祝味菊常以附子與酸棗仁、朱茯神配合使用,謂其為強(qiáng)心治悸之對(duì)藥，是取其溫陽(yáng)和營(yíng)，使溫而不燥，潛鎮(zhèn)浮陽(yáng)，養(yǎng)心安神之功。

　　辨治體會(huì)

　　臨證主要有三點(diǎn)體會(huì)。

　　一、應(yīng)用炙甘草湯，不少醫(yī)者忽視方中清酒（即黃酒）之用，清酒不僅能通陽(yáng)氣，利血?dú)?，而且可養(yǎng)胃氣，滋津液，實(shí)為益衛(wèi)和營(yíng)、行血通脈的一味必不可少的良藥。

　　二、方中生地黃用量應(yīng)較余藥為重，大棗之量應(yīng)大，如此方有良效。生地有生津，滋陰，養(yǎng)血之功，《本經(jīng)》謂其：“主傷中，逐血痹”；大棗有補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)血安神之功，《本經(jīng)》謂其：“主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣，少津液”。二者相伍，重在補(bǔ)中氣，滋化源，養(yǎng)心陰，補(bǔ)心血，并助炙甘草補(bǔ)中益氣，以充氣血生化之源，和調(diào)氣血以復(fù)脈。

　　三、生地寒潤(rùn)，多用可致大便溏，對(duì)于脾虛有濕而大便偏稀者，應(yīng)用時(shí)可將生地久煎50分鐘以上，這樣可破壞生地中的致瀉物質(zhì)，而其滋陰養(yǎng)血的功能卻不受影響。

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